行政许可申请书

行政许可申请人:                                    

法定代表人:                身份证号：             

工作单位：                       电话：               

住址：                           邮编：            

委托代理人：                身份证号：             

住址：                           电话：            

申请事项：                                         

申请的事实和理由：                                 

附：行政许可申请材料清单(见后页)

行政许可申请人：         

委 托 代 理 人：         

                                   年   月   日

（后页）

行政许可申请材料清单