申请事项

设立□延续□补证□

送达方式

自取□挂号信□快递到付□

基

本

情

况

单位名称

住    所

办公地址

执照（证书）号

许可证号

延续或补证填写

注册资本

（万元）

经济类型

固定电话

传真电话

邮政编码

从业人数

（人）

法

定

代

表

人

姓    名

性    别

固定电话

移动电话

身份证明号码

国    籍

主要负责人

姓    名

性    别

固定电话

移动电话

身份证明号码

国    籍

资本构成情况

股东名称或姓名

国籍

资本性质

（国有/民营）

出资额

（万元）

出资比例

演出经纪人

员

姓 名

性别

资格证书编号

身份证号码

移动电话

申报联系人

本人（单位）申请设立演出经纪机构，遵守《营业性演出管理条例》及其实施细则等相关规定，确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。

申请人（签章）          年  月  日                       

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