申 请 人

经济类型

注册资本

万元

法定代

表人

姓    名

身份证号

办公电话

移动电话

主要负

责人

姓    名

身份证号

办公电话

移动电话

场所基本情况

舞台台口宽       米，高      米；

舞台纵深       米，吊杆行程      米；

副台面积     平方米；

观众席座位      个。

住所

办公电话

邮政编码

传真电话

工商执照发证机关

工商执

照编号

消防安全发证机关

本单位依照国务院《营业性演出管理条例》申请营业性演出场所备案，提交材料真实有效，谨此对真实性承担责任。

法定代表人或主要负责人（签章）：      

                                年   月   日

消防安全合格证号

申请单位意见

本单位依照国务院《营业性演出管理条例》及其实施细则申请营业性演出场所经营单位备案/设立，提交材料真实有效，并承担相关责任。

                          法定代表人或主要负责人（签章）：      

                                   年   月   日