申请人

娱乐经营许可证号

娱乐经营许可证发证日期

娱乐经营许可证有效期

申请事项

变更后的信息

□变更名称、注册资本、住所编号（地理位置不变）

□变更法定代表人

□变更主要负责人

□变更投资人

□改建、扩建营业场所

□变更场地

声

明

本人（单位）根据《娱乐场所管理条例》及《娱乐场所管理办法》相关规定，申请对以上所选事项进行变更。本人（单位）确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。

申请人（签章）：              

    年  月  日

联系人

联系方式